保险公司：“病情不够严重”拒绝理赔

保险公司：“病情不够严重”拒绝理赔

3岁男童确诊罕见疾病，急需救治，其母亲投保的保险公司却以“病情不够严重”拒绝理赔。是合同条款“暗藏玄机”，还是理赔标准“模糊不清”？5月16日，张湾区法院近日审结了这起人身保险合同纠纷案件。

2021年3月，王女士为刚出生的儿子凯凯投保了一份“少儿两全保险”，其中附加少儿重大疾病保险，每年3月8日交费，交费期间10年，保险期间30年，保险金额15万元。

2024年3月，凯凯因“咳嗽5天、喘息1天”前往医院就诊，肝功能检测异常。后通过基因检测，发现与肝豆状核变性临床表现相关的罕见变异，医院确诊为肝豆状核变性。

2024年9月，王女士向保险公司申请理赔。保险公司认为，根据保险条款重大疾病的范围约定，肝豆状核变性必须同时符合5个条件，临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；角膜色素环；血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；食管静脉曲张；腹水。而凯凯的病情仅符合其中一个条件，未达到合同条款约定的保险责任，不够严重，拒绝理赔。

凯凯的父母向法院提起诉讼

法院审理认为，医疗机构已经确诊凯凯患有肝豆状核变性，需长期依赖药物治疗，符合普通人通常理解的“重大疾病”。保险公司在已将肝豆状核变性作为保险责任范围的前提下，又通过释义对理赔范围进行限定，有损被保险人积极接受合理医疗服务的权利。此外，保险公司未针对这一限定履行提示及明确说明义务，故该释义条款不产生效力。

因此，法院判决保险公司在重大疾病保险限额范围内，赔付保险金15万元。

判决后，保险公司主动向凯凯母亲赔付了全部保险金。

承办法官提醒，购买保险的目的在于防范未知风险，而保险合同一般为格式条款，即由保险公司预先拟定，通常不会更改合同条款。因此投保人应审慎选择险种，务必要仔细审查合同内容，对于减轻或者免除保险责任的条款更应认真审核，防止产生误解。

上海煊宏律师事务所

法律问题咨询电话：18916469285

业务范围：律师会见，取保候审，刑事无罪和轻罪辩护（主任律师带队，30年刑事案件办理经验，一对一服务。）

其他业务：民事纠纷类离婚纠纷、借贷纠纷、遗产继承纠纷、劳动纠纷、邻里纠纷、交通事故纠纷等。